Texte du 12 juillet 2000 (E.E. BAULIEU) soumis au Ministère de la Recherche

La démographie implacable : la moitié des femmes nées en 2000 atteindront 100 ans. Les retraites … les maladies… la Sécurité Sociale… la famille à 4-5 générations. Une révolution silencieuse et bien réelle, en cours.

Il y a place pour une recherche aussi vaste que celle proposée pour le cancer aux USA, il y a 30 ans, mais on est ici certain d’aboutir à des résultats tangibles en matière de découvertes fondamentales, de santé-prévention, et de guérison de nombreuses maladies associées à l’âge.

C’est le but de trois thèmes : I) "Génétique et post-génome", II) " Recherches biologiques, cliniques, pharmacologiques et thérapeutiques", III) "Internet", pour une meilleure information-éducation des acteurs de santé et du public et la gestion de la santé des personnes âgées (y compris pour la prise en charge personnelle de chacun).

Biomédecine et Informatique : deux mots clefs d’un programme fédérateur, un "Institut de la Longévité ", sans mur institutionnel mais un réseau Paris et province, prévu au départ pour 3-4 années. Nous avons, en France, les hommes et les moyens sur les plans conceptuels, scientifiques, techniques. Rien n’empêche de prendre la tête d’un mouvement qui réussirait là où l’OMS n’a fait que bavarder (peu, finalement) en 1999, avec association et coopération possibles en Europe, en Amérique et au Japon, selon des modalités plus ou moins complémentaires à tous égards (financement, sciences, techniques), faisant appel à la recherche publique et à la recherche "privée", et à l’activité des Services de Santé d’Etat comme aux formations biomédicales et industrielles privées.

I) GENETIQUE ET POST-GENOME

Pour la génomique fonctionnelle et la biologie intégrative, le vieillissement est un archétype. Les mécanismes moléculaires du vieillissement et les conséquences de ce processus sur la pathologie humaine demeurent mystérieux. La profusion de nouvelles informations et technologies issues de l’analyse des génomes justifie l’implémentation d’une nouvelle recherche de type post-génomique. Le but essentiel, a priori, est de repérer les produits des gènes dont il faudrait moduler l’activité pour influencer les processus en faveur d’une meilleure qualité de vie pour les sujets âgés. A plus long terme, il s’agit de poser les bases d’une prévention des inconvénients objectifs liés au vieillissement.

La vocation principale du programme est tout d’abord la création, l’alimentation continue et la distribution d’une base de données chez l’Homme, ce qui nécessite 5 activités :

1) Identification des sujets chez l’Homme : toutes les tranches d’âge de 20 à 100 ans, " hypernormaux " et " au hasard " (le Pr. J. Dausset a offert son exceptionnel échantillonnage de centenaires : prélèvements et dossiers cliniques. Un " programme d’anatomie moléculaire du vieillissement " à Paris V offre sa collaboration : Pr. O. Cussenot.

2) Prélèvements chez l’Homme : sang, voire tissus.

3) Phénotypage multiple, clinique et biochimique (lipides, hormones, enzymes, autres), imagerie…

4) Génotypage multiple, dans un premier temps, gènes candidats selon connaissances et recherches; à terme l’ensemble du génome.

5) Expression génique différentielle, dans un premier temps des gènes candidats, et à terme l’ensemble des gènes.

Un programme animal parallèle peut être envisagé : il n’a pas été élaboré (choix des problèmes posés, choix des espèces animales).

Les cinq points précédents ont une vocation générale. On peut, et probablement on devra dans un premier temps au moins, sélectionner préférentiellement des approches d’intérêt primordial et possibles à mettre en oeuvre rapidement. Citons :

La plupart de ces activités seront multicentriques mais les données obtenues ainsi que le matériel biologique devraient converger vers un Centre unique responsable de 3 activités :

1) Banque de matériel biologique 2) Mise en forme et maintien des données recueillies 3) Distribution du matériel biologique et des données. A côté de cette activité de service, le Centre pourra (devra) conduire une activité de recherche propre.

Il reste à définir le choix des acteurs publics et privés ; le mode d’accès aux données et aux matériels (problèmes éthiques à discuter), un projet précis pour les 3-4 premières années, en tenant compte des projets déjà existants en France et à l’étranger. Nous pouvons être en tête, internationalement parlant, si on démarre de suite. L’objectif est ambitieux, et demandera un ou deux mois pour qu’un programme solide soit élaboré, avec la participation primordiale assurée de Pierre Tambourin et de Daniel Cohen.

II) RECHERCHES BIOLOGIQUES, CLINIQUES, PHARMACOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES SUR LE VIEILLISSEMENT

Sous ce titre, on peut proposer un nombre presque illimité de travaux. Un choix s’impose en fonction des besoins sur les plans de la connaissance de base et de la prévention du vieillissement pathologique. L’importance et l’originalité des sujets choisis sont déterminants, ainsi que leur faisabilité immédiate.

A) Essais prospectifs contrôlés de prévention à long terme : 5 ans, 5 000 personnes à qui seront administrés un ou des produits dont on teste les propriétés de prévention pathologique. Les sociétés pharmaceutiques peuvent ne pas accepter d’être promoteurs, mais sont généralement d’accord pour collaborer à de telles études qui sont chères (les exemples existent aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne pour le cancer du sein et l’ostéoporose). Plusieurs études sont maintenant nécessaires et peuvent être proposées immédiatement : a) oestrogènes et prévention des troubles cognitifs chez la femme âgée : on ne sait pas si la méthode américaine (oestrogènes équins) est supérieure ou inférieure à la méthode française et européenne (oestrogènes " naturels ") ; b) inhibiteurs calciques au long cours : effets cognitifs et sécurité somatique ; c) DHEA de remplacement au long cours : effets cognitifs et préventifs, sécurité somatique ; d) pertinence des facteurs de risque cardio-vasculaire après 80 ans : utilisation prolongée des statines, traitement de l’hypertension. De tels travaux pourraient être européens (d’autant que les recrutements en nombre sont difficiles et coordonnés à Bruxelles. Rien d’équivalent n’est en cours malgré l’urgence de réponses claires à de grands problèmes de Santé Publique. Au total une recherche pour établir l’intérêt véritable des médicaments au cours du vieillissement.

B) Création expérimentale d’un Centre d’Investigation Clinique spécialisé pour la pharmacologie clinique du sujet âgé (approx. 5 lits ; possibilités à Charles Foix-Ivry et Montpellier). Le modèle existe à l’AP-HP. Le but fondamental : éviter la morbidité due aux médicaments particulière aux personnes âgées.

C) Etudes diversifiées portant sur divers aspects de la longévité et du vieillissement : les sujets choisis seront traités séparément, chacun par un comité avec appel d’offre, style action concertée DGRST, avec 5 à 10 contractants pour 2-3 ans.

Les travaux pourraient porter sur quelques uns des sujets suivant :

Vieillissement cellulaire. Télomères (signification au cours du vieillissement, prévention du cancer), Apoptose.

Enzymes et facteurs de transcription. Cibles possibles : ADN, oxydation, stress cellulaire et AP1 (par exemple pour ce dernier études originales par M. Yaniv de ligands pharmacologiques modulateurs de protéine kinase sur la base d’expériences avec cJun et Jun d) etc…

Cancers et vieillissement. Problèmes bio-cliniques spécifiques : hormones, diététique, aspects occupationnels, décisions thérapeutiques et soins (un service d’Oncologie gériatrique est en cours de création à Paul Brousse).

Système nerveux. Aspects biochimiques, biologiques, physiologiques, cliniques, et imagerie. Démences ….

Système neuro-endocrinien : hormones sexuelles et surrénaliennes. Stress chez les personnes âgées. Rôles des cytokines (exemple anti-IL6).

Sytème ostéo-musculaire. Intérêt de l’Institut de Myologie.

Système cardiovasculaire, de la biochimie cardiaque et vasculaire aux épreuves fonctionnelles les plus performantes.

Système immunitaire : nombreux problèmes.

Organes des sens : ouïe (presbyacousie), vision (dégénération maculaire liée à l’âge) : domaines négligés ; a-t-on les hommes ?

Peau et Phanères : vieillissement auquel s’intéresse Galderma (l’Oréal), en collaboration.

Nutrition (centre de Toulouse : Pr. Bruno Vellas ; centre de Valence : Dr. Ferry, programme européen de grande dénutrition).

En résumé : du nouveau, classique et très ouvert, à grande échelle avec un parcours "fléché vieillissement " pour les postes et l’argent.

L'ensemble de ces projets a été discuté avec Françoise Forette et Joël Ménard. Nous avons, d’autre part, été saisis de plusieurs projets répondant en partie aux questions traitées sous C, en particulier celui de l’hôpital Charles Foix dans la région parisienne (le plus grand hôpital européen de gériatrie), celui de l’Université de Montpellier et plusieurs autres moins structurés venant de Toulouse, Strasbourg, etc.

La recherche dans ce domaine doit aboutir à la création d’entreprises, dans les domaines pharmaceutique, mécanique (prothèses, instruments…) et d’informatique spécialisée (voir plus loin).

III) " INTERNET ". NOUVELLES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION POUR UNE MEILLEURE PREVENTION DES RISQUES ET LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES LIEES AU VIEILLISSEMENT

Les nouvelles technologies de l’information apparaissent très prometteuses en gérontologie et en gériatrie. Elles peuvent être utilisées par le sujet lui-même quand il est encore en forme, ou par ses aidants en cas de perte d’autonomie. Elles peuvent révolutionner la prévention des troubles associés au vieillissement et la prise en charge des personnes âgées.

Deux objectifs : d’une part information-éducation à destinée diversifiée, des chercheurs et professionnels de santé (A) aux patients (potentiels…B), et d’autre part aide à la gestion d’un dossier médical (C).

A) Information-éducation :médecins et autres professionnels de santé, chercheurs.

Informations de base et mises à jour scientifiques et cliniques à partir des publications de toutes disciplines et avec les experts ad hoc.

Présentation de discussion des médicaments (collaboration payante des sociétés pharmaceutiques : un néo-Vidal)

Modalités thérapeutiques après les conférences de consensus

Utilité assuré : 85 % des médecins américains communiquent via E.mail entre eux quotidiennement.

Informations recherche : de la recherche fondamentale aux recherches pharmaceutiques, thérapeutiques et médico-psycho-sociales.

B) Information-éducation : " grand public ".

"Traduction" des informations générales sur la longévité et les maladies associées, permettant information et éducation sur les processus généraux du vieillissement, sur les principes et les moyens de l’hygiène, de l’alimentation, des comportements, et systématiquement sur les différents processus pathologiques (cardiovasculaires, neurodégénératifs, ostéo-articulaires etc…). Les principes des examens et des traitements seront rassemblés, de façon que les sujets âgés puissent obtenir une information personnalisée.

Adresses et caractéristiques des centres médicaux et de dépistage ; listes des médecins (néo-Rosenwald).

Prévention médicale : description des facteurs de risques selon chaque individu : algorythmes de prévention et de maintien de santé.

L’avènement des systèmes des téléphones portables de nouvelle génération WAP , UMTS, rendra possible l’accès nomade et à court terme à ces informations (pour décision de santé).

Au total, l’utilisation pour la prévention des risques au vieillissement et à la prise en charge des pathologies liées au vieillissement. Pour ces aspects indiqués en A et B ci-dessus, un serveur de connaissances avec un fond documentaire unique serait installé, avec des possibilités de consultations différenciées selon les acteurs.

C) Suivi médical : gestion de la santé et prévention. " Carnet électronique de Santé " (programme à compléter avec le Secrétariat d’Etat à la Santé). Cartes personnelles de santé-Internet : utilisation de cartes à puce (smart cards) pour les dossiers médicaux avec les nouvelles techniques (voir Humétrix) en assurant la "privacy" et la facilité d’accès par le patient et par le médecin s’il est consulté. Plusieurs compagnies d’assurances californiennes (ordre de grandeur : 1 million d’assurés chacune) assurent déjà ce type de service.

Utilisation interactive de la télévision par Internet avec rappel des traitements (horaires consultations médicales, etc).

Il n’y a pas l’équivalent de cette proposition, y compris aux Etats-Unis où cependant fleurissent déjà les créations dans le domaine Santé. On peut citer quelques tentatives limitées dans le domaine du vieillissement : un site " Real Age ", le site Novartis " Health and age.com ", celui de la Fondation Nationale de Gérontologie (Directeur Françoise Forette) et quelques brèves informations dans MediMedia – Promedica (Havas), Healthion, Medicare.

En France, on peut constituer un Consortium initial sous l’égide du Pr. Jacques Demongeot (Grenoble et Ministère de la recherche), avec la collaboration du Dr. Bettina Experton (Fondatrice et Présidente d’"Humetrix.com" à Del Mar (Cal), réunissant trois composants du Réseau national de Recherches en Technologies pour la Santé : Université Médicale Virtuelle, Réseau Ville Hôpital, et Gestion de la Dépendance à Domicile : les premiers éléments seraient le laboratoire d’Informatique Médicale (EA2494, Cochin puis Bobigny, Pr. Alain Venot), le Système Information AP-HP, le Service de Médecine Gériatrique (Hôpital René Muret à Sevran, Pr. Joël Belmin) et comme industriels Medcost, Kao, France Télécom ou Prosodie (WAP), Humétrix-France. A côté de l’hôpital franco-musulman Avicenne, un local de l’Université du 3° Millénaire est disponible pour installer un portail.

RESUME / CONCLUSIONS

Un triple objectif réalisable en 3-4 ans. L’économie possible du système sera détaillée au cours de la séance.

I) Les Recherches de base "GENETIQUE ET POST-GENOME" seront les plus chères. Voir coordination avec le programme génome-Chambon. Une coopération et une économie mixte Public-Privé sont envisagées.

II) RECHERCHES BIOLOGIQUES, CLINIQUES, PHARMACOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES SUR LE VIEILLISSEMENT

En co-développement avec les équipes INSERM/CNRS, et éventuellement de nouvelles (petites) entreprises dans le domaine (chimique, mécanique). Ordre de grandeur du coût de chaque thème : celui des actions concertées DGRST. Voir coordination avec " Biologie  intégrative ". De plus, envisager au moins un essai prospectif à long terme et un Centre d’Investigation Clinique (personnel en rapport, avec l’INSERM ?).

III) " INTERNET " NOUVELLES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION POUR UNE MEILLEURE PREVENTION DES RISQUES ET LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES LIEES AU VIEILLISSEMENT. Vers une informatique citoyenne (sans barrière, mais avec aide médicale). Réduction des coûts de santé (en particulier administratifs). Le budget peut être assuré par le Réseau National des Technologies pour la Santé, la CNAM et peut-être la Mutualité et les Conseils Généraux.

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